利用者 様(以下、「甲」という)に対する、介護保険法に基づく地域密着型通所介護・介護予防通所型サービス（以下、「通所介護サービス」という）の提供開始に際し、厚生労働省令第37号８条に基づき、有限会社ツインズ(以下、乙)が甲に説明すべき重要事項は次のとおりです。
 
1. 事業者概要とご利用事業所
（１）事業区分             介護保険法に基づく地域密着型通所介護
                           介護保険法に基づく介護予防通所型サービス
                           介護保険法令の指定事業所
（２）事業所の所在地       船橋市三咲６－８－７
（３）事業所名称           デイサービス のぞみ
（４）代表者               大宮 由美子
（５）電話番号             ０４７－４４０－６６０６
（６）船橋市市長から指定を受けている事業所名
                           デイサービス のぞみ
（７）介護保険事業所番号   １２７０９０３３７８
2. 事業の目的と運営方針
（１） 事業の目的
デイサービス のぞみでは、適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、地域の要介護者又は要支援者にある高齢者に対し、適正な通所介護サービスを、提供することを目的とします。
（２） 運営方針
事業所の訓練指導員等は、要介護者等の心身の特性をふまえて、その有する能力に応じた機能訓練をして在宅で自立した、日常生活を営むことができるように、援助を行います。
3. 事業所の職員体制 ４名
（１）職種及び内容
（イ） 管理者 （１名以上）
・事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行います。
（ロ） 介護職員 （営業日ごとにサービス提供時間を通して常勤1名以上）
・甲の心身の状況等を的確に把握し、必要な日常生活上の介護や健康管理を行う。また昼食等の調理及び甲の送迎等、必要な業務の提供にあたる。
（ハ） 生活相談員 （営業日ごとにサービス提供時間を通して常勤1名以上）
・通所介護サービスの利用申し込みにかかる調整、通所介護計画の作成等を行う。また、甲に対し日常生活上の介護その他必要な業務の提供にあたる。
（ニ） 機能訓練指導員 （営業日ごとに１名以上）
・日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練指導、助言を行う。
4. 事業所の設備
（１）機能訓練を行う部屋
（２）食堂（機能訓練室と兼用）
（３）静養室
（４）生活相談室
（５）入浴室
（６）備品 （イ）介護ベッド 1
           （ロ）車椅子 5
           （ハ）消火器
5. 営業日及び営業時間
（１）営業日   月曜日から金曜日（祝日を含む）（ただし、１２月２９日から１月３日を除く）
（２）営業時間 午前８時３０分から午後６時まで。
6. 利用日及び利用時間
（１）利用日   月曜日から金曜日（祝日を含む）（ただし、１２月２９日から１月３日を除く）
（２）利用時間 送迎時間を除く午前９時１５分から午後４時３０分まで。
              （ただし、午後６時まで延長可能）
7. 利用料
（１）地域単価 ４級地 １０．５４円
（２）要介護度別・時間別の単価は別紙の通り。
8. 苦情申立窓口
（１）ご利用者ご相談窓口
利用時間    午前９時から午後５時
事業所      デイサービス のぞみ
担当        田中 さやか
所在地      船橋市三咲６－８－７
電話番号    ０４７-４４０-６６０６
（２）船橋市役所介護保険課
利用時間    午前９時から午後５時（除く土日祝祭日）
電話番号    ０４７-４３６-２３０２
（３） 船橋市役所指導監査課
利用時間    午前９時から午後５時（除く土日祝祭日）
電話番号    ０４７-４０４-２７１２
9. 体調不良・緊急時対応
朝の送迎時、体調不良や発熱の場合、ご利用をご遠慮いただく場合がございます。また、緊急時の対応については、甲の主治医又は乙の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。

サ ー ビ ス 内 容 説 明 書

利用者 様(以下、「甲」という)に対する、介護保険法に基づく地域密着型通所介護・介護予防通所型サービス(以下、「通所介護サービス」という)の提供開始に際し、厚生労働省令第３７号８条に基づき、有限会社ツインズ(以下、乙)が甲に説明すべきサービス内容は次のとおりです。

1. 提供する通所介護サービス
（１）甲の要介護度は「  」です。
（２）利用曜日は「  」曜日です。
（３）利用時間は「 ７時間から ８時間未満 」です。
（１） 介護サービス計画
イ）乙は、甲の心身の状況やご希望、環境を踏まえて、機能訓練などの目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した通所介護計画を作成します。
ロ）この通所介護計画は、居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合は、それに沿って作成します。
（２）甲の通所介護サービスの利用料及び費用は、以下のとおりです。
(イ)介護保険適用の利用料
◎ 基本利用料金は｢要介護度｣により異なります。 

（１）入浴介助加算（Ⅰ）                 ４０単位  /  ４２１円 

（２）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）     ２２単位  /  ２３１円
（３）介護職員処遇改善加算               月総単位の５．９％
（４）特定処遇改善加算                   月総単位の１．２％
* 単価 船橋市（４級地）                                 １０．５４円
(ロ)その他の費用（保険適用外）
食材費(1回ご利用毎)                                   ５００ 円
おやつ代（1回ご利用毎）                               １００ 円
日常生活費（１回ご利用毎）                             実 費
キャンセル料(当日)                                  ＊６００ 円 
尿とりパッド                                            ２０ 円
リハビリパンツ                                          ６５ 円
＊サービスをお休みする場合、利用日前日の午前中までにご連絡いただければ、キャンセル料は頂きません。それ以降のご連絡の場合、６００円（昼食・おやつ代）をお支払い頂きます。
(ハ)事業所に直接お支払いただく利用料金
（Ａ）利用料の自己負担分 介護保険負担割合証に準ずる（1～3割）。
（Ｂ） ＊保険適用限度額を超過した分は全額個人負担になります。
（Ｃ）その他の保険外費用
（Ｄ） （Ａ）と（Ｂ）と（Ｃ）を加算した金額です。
1. 介護サービスの基本料金及び追加サービス料金は｢厚生労働省の基準料金｣です。
2. 保険適用介護サービスの自己負担率は｢厚生労働省法令｣で定めています。
3. 通所介護サービスの利用料及び費用に変更が生じた場合は、上記の表について、変更した表を作成し、お渡しします。
（３）介護度の変更その他の理由で介護サービスが変更になった場合には、変更になった介護サービス内容及び利用料等を文書でお知らせします。
（４）利用料金の支払方法
乙は「毎月１０日」ごろまでに、サービスの提供日、前月の利用料の内訳を記載した「利用料明細書」を作成し、請求書に添付して甲へ送付します。
（イ） 口座振替の手続きをお願いします。
口座振替依頼書を記入し、手続きが完了すると、毎月２７日に前月分の利用料が引き落としされます。
（ロ） 毎月月末日までに、現金又は振込みの方法でお支払ください。
（ハ） 甲が全額支払って、その後、市町村から９割または８割の払い戻しを受ける方法（保険給付償還払い制度）をご希望の場合は、お申し出ください。
２. 緊急の連絡先
体調の変化等、緊急な場合は下記に連絡します。
第一連絡先：第二連絡先：主治医